Spin, stall och metabolt syndrom

Ett flygplan i en farlig spinn. Efter en kort stund är spinnen väl etablerad och upprepar sig i stort sett hela tiden. Men spinnen startar inte utan orsak. Strax före en spinn brukar det uppträda en stall, ett kritiskt läge där vingarnas lyftkraft upphör, oftast på grund av för låg hastighet eller annan felaktighet i flygplanets rörelse genom luften. Ett flygplan i spinn uppför sig föga mer aerodynamiskt än ett matsalsbord som kastas från Eiffeltornet.

Att veta hur man hanterar en spinn och tar sig ut ur den är en väsentlig och livräddande kunskap, men den pilot som aldrig hamnar i stall behöver aldrig hantera en spinn. Nu kan även den mest förutseende pilot ändå hamna i situationer där stall kan uppträda utan egen förskyllan så utbildning och korrekta kunskaper är viktiga.

Vad jag söker är det metabola syndromets motsvarighet till stall och även förhistorien till den. Begreppet glukosintolerans kommer nära, men inte tillräckligt. Frågan är vad som får muskelcellerna att välja bort glukos som energikälla i första läget. Hos "friska" är det ännu inget problem. De kan äta, efter sina behov och önskemål, närmast fria mängder mat utan att uppvisa några egentliga negativa konsekvenser. Men hos en del börjar kroppen att protestera.

Till en början lite stillsamt med bland annat en begynnande viktökning. Den kan initialt vara långsam och föga påtaglig. Om man då motverkar den med traditionella metoder så dämpas den vanligen, men eftersom dessa oftast innebär kalorireduktion genom att minska fettet i maten så avlägsnar man inte orsaken, de sockerkedjor (kolhydrater) som kroppen inte längre klarar att hantera lika elegant som tidigare.

Redan här har man gått in i de första försiktiga stadierna i den metabola spinnrörelsen. Men med god flyghöjd över marken, motorn igång och gott om bränsle i tankarna så är situationen ännu inte kritisk.

Men med tveksam utbildning och skit bakom spakarna så...

Den Kinesiska restaurangeffekten

Det finns flera signaler som drar igång bukspottkörtelns komplicerade hormonproduktion. Förväntan om mat, besläktat med Pavloveffekten, är en. Enzymet amylas börjar bryta ner stärkelse redan i munnen vilket ger upphov till en svagt söt smak som också sänder en signal. När magsäcken spänns ut av maten kommer en tredje, en liknande volymeffekt kommer från tunntarmens övre del. Först därefter, när glukosen börjar strömma in i blodet kommer den slutgiltiga signalen, den de flesta brukar fokusera på.

Glukos i blodet utöver de normala mängderna, är skadligt. Detta visas genom de otaliga skador som drabbar diabetiker typ 1 och sockersjukas (diabetiker typ 2) ögon och fötter. Dessa innehåller nämligen några av de finaste, och därmed mest lättskadade, blodkärlen i kroppen. En frisk, normalviktig 70 kg person har totalt cirka 5 gram glukos i blodet, vilket motsvarar vikten av cirka 3 vanliga sockerbitar.

Blodsockret är ett av de fysiologiska värden i kroppen som regleras till de snävaste toleranserna, men inte ens hos friska personer verkar reglerhormonet insulin så snabbt som man skulle önska. Detta förklarar alla de uppräknade förvarningarna till bukspottkörteln att starta sin aktivitet. Ett par av signalerna kan ställa till det riktigt ordentligt utan att den drabbade alls förstår vad det beror på, förmodligen inte heller det diabetesteam som han eller hon förväntas få stöttning av. Till yttermera visso accentuerar en del av de vedertagna kostråden problemet.

Vi tar det från början.
Effekten jag syftar på kallas av diabetesspecialisten Richard K. Bernstein för det "The Chinese Restaurant Effect", den Kinesiska restaurangeffekten. Det drabbar insulinberoende som äter bulkgivande mat även om den inte i sig själv innehåller särskilt mycket insulinkrävande sockerkedjor (kolhydrater) eller protein. Blotta volymen spänner nämligen ut mage och tunntarm tillräckligt mycket för att signalerna till bukspottkörteln att producera insulin skall starta.

Samtidigt går en aktiveringssignal till alfacellerna att dra igång frisättning av det motbalanserande hormonet glukagon. Hos en frisk person sköter sig den balansen automatiskt; när insulinet stiger så dämpas glukagonfrisättningen. Alfa- och betaceller ligger nämligen nära beblandade med varandra i de Langerhanska öarna och insulinets dämpande verkan på alfacellerna överförs snabbare än tanken.

Men, hos insulinberoende diabetiker sker inte detta på ett korrekt sätt. Alfacellerna får sin startsignal från spänningskänslan i mage och tarm, men den balanserande motsignalen från insulinet saknas eller är mycket låg beroende på att betacellerna är skadade. Kom ihåg att normalt regleras alfacellernas verksamhet genom att de styrs av betacellerna som ligger granne, men nu skall insulinet sippra in från injektionsstället långt bort och dessutom gå bakvägen. Styrningen av alfacellernas glukagonproduktion är alltså bristfällig.

Glukagonet startar den förprogrammerade frisättningen av glukos från leverglykogenet samt glukoneogenes, nyproduktion av glukos, från protein- och fett. Summan av sockerkedjorna (kolhydraterna) i maten och kroppens egen frisättning och produktion av glukos kommer att vida överträffa den förväntade mängden.

Betacellerna producerar, utöver insulin, även ett mindre välkänt hormon, amylin. Det modererar dels glukagonproduktionen men sänder även mättnadssignaler till hjärnan, samt dämpar nedre magmunnens öppningsreaktion för att motverka överätning. Insulinberoende diabetiker saknar tillräckligt aktiva betaceller vilket även går ut över amylinproduktionen. På grund av mindre mättnadssignaler äter den drabbade därför lätt en större mängd än lämpligt och de volymberoende signalerna från mage och tunntarm som aktiverar alfacellernas glukagonproduktion blir intensiva.

Summan av allt detta skapar den Kinesiska restaurangeffekten som i grunden beror på att kroppen, utöver sitt innehåll av blodsockergenererande ämnen även reagerar på matens blotta volym. Råd som bygger på att en diabetiker skall äta bulkgivande mat för att nå en snabbare mättnadskänsla är alltså kontraproduktiva, till och med direkt skadliga.

Undrar just hur många diabetesteam som känner till detta? För att inte tala om insulinberoende diabetiker, både typ 1-or och de sockersjuka som ordinerats att använda insulin. De kan drabbas hårt av de konventionella fiber- och bulkbaserade kostråden.

Logiskt, ingenjörsmässigt tänkande

Peter Siepen, uppenbarligen naturligt smal och träningsbenägen, skriver i Ny Teknik under rubriken "Starta motorn med en rejäl frukost". Jag tvivlar inte för ett ögonblick att han uppriktigt menar det han skriver, men tänker inte på att råden förutsätter att de som tar emot råden har samma förutsättningar.

Alla människor lyder under samma naturlagar, men beroende på individuella skillnader så får varje orsak en unik grad av verkan. Det finns inga universella, konkreta, kostråd som ger samma resultat på alla. Det krävs mer nyfiket, analytiskt och därmed ingenjörsmässigt tänkande i kostsammanhang för att förstå och förklara detta, något som saknas i denna artikel. Siepen skriver några bra saker, inte tu tal om det, men det uppväger inte helheten.

Några av hans påståenden är lätta att vara överens om.

"Hälsa är färskvara och det är du som bestämmer hur färsk du vill vara."

Men med logiskt baserad kunskap som bygger på väl kända fakta snarare än förförståelse och tro så har man väsentligt större förutsättningar att behålla den.

"Jag har kommit fram till att du bör äta som en diabetiker för att du och din kropp ska bli glada."

Alldeles rätt, men de råd Peter Siepen i fortsättningen lämnar är direkt kontraproduktiva för diabetiker.

"Äter du snabba kolhydrater som vitt bröd, sylt eller söta flingor får du en tillfällig snabb energikick, du höjer insulinnivån."

Så här långt är vi helt överens, men sannolikt har Siepen inte insett att även de så kallade "långsamma kolhydraterna" är byggda av samma byggstenar, låt vara i lite mer svåröppnade förpackningar.

"Omega-3-fettet är speciellt bra. Ät därför gärna mer fet fisk (lax, laxöring, sill, makrill), avokado, alla typer av nötter framförallt valnötter."

Det är framför allt de långkedjiga omega-3-fettsyrorna i fisken som ger den stora fördelen. De som kommer från vegetabiliska källor är för korta för att ha någon väsentlig hälsofördel.

"Fett är livsviktig energi."

Påståendet är rätt, men att begränsa fett till att vara en energikälla är att förringa dess betydelse

"Hur många gånger ska jag behöva säga till dig att frukosten är dagens viktigaste måltid?"

Ett vanligt råd som bygger på tanken att man startar dagen med tom tank och måste fylla den för att komma vidare. Efter en vanlig natts sömn är i och för sig magen troligtvis tom och även stora delar av tunntarmen. Man är alltså kapabel att äta en stadig frukost, men frågan är vilka konsekvenser det får.

Före frukost tar kroppen en hel del av sin energi från kroppens fett, du är i en fettförbrännande fas. Varje kilo fettväv innehåller cirka 7500 kcal energi vilket är tillräckligt för 3-5 hela dygn! Det hormon som styr detta fettutnytjande heter glukagon och domineras i sin tur av insulin. Om man äter något som höjer blodsockret så att insulin behövs så stänger glukagonet genast sin verksamhet och fettanvändningen går i stå.

Resten av morgonen måste man då leva på frukosten. När blodsockret sjunker igen så ligger glukagonet efter och man måste gå hungrig så pass länge att man istället stöttar med mer mat, ett så kallat mellanmål. När precis samma sak händer under natten så märker man inget och "sover över" hungerkänslan.

"Ät ofta och mindre portioner. Frukt är bra mellanmål. Börja dagen med mycket kolhydrater, avsluta med proteiner."

Detta är extremt kontraproduktivt för sockersjuka (diabetiker typ 2). Det blir självklart när man inser att kolhydrater är uppbyggda av de enkla sockerarterna glukos, fruktos och galaktos. Av dessa är det glukos som står för blodsockerhöjning, medan fruktosen bara kan omvandlas av levern till leverglykogen och fett.

Frukt är usla mellanmål för sockersjuka. Deras energi kommer praktiskt taget uteslutande från belastande glukos och fruktos.

"Kolhydrater är energi för din kropp och hjärna, långsamma kolhydrater är en mänsklig rättighet och drivmedel som gör att du orkar prestera under längre tid."

Blodsocker utöver utöver cirka 5-6 gram/5 liter blod (typiskt för en normalviktig 70 kg person) är skadliga för blodkärlen vilket visar sig särskilt tydligt hos diabetiker. De skadar alla kärl, men effekten syns först i de allra finaste och där cirkulationen är låg. Därför är det ögon och fötter som skadas först med blindhet och fotamputationer som alltför vanliga komplikationer hos sockersjuka.

Av det skälet försöker kroppen att eliminera blodsocker snarast möjligt. Insulin öppnar en aktiv kommunikation in i både muskel- och fettceller. När muskelcellerna inte orkar ta emot mer signalerar de till sina insulinreceptorer att dra sig undan, cellen gör sig insulinresistent. Detta är helt normalt och gäller alla, friska som sockersjuka, den huvudsakliga skillnaden är att hos sockersjuka så sker det i större omfattning och under en längre tid.

Att under sådana förhållanden föreslå sockerkedjor (kolhydrater) till sockersjuka är inte genomtänkt.

Fettceller blir inte insulinresistenta, beroende på att fettceller dels kan utvidga sig närmast obegränsat, dels kan öka i antal samt att de lagrar fettet som kompakta mättade och enkelomättade fetter.

Fettväven är därför ett mycket verksamt skydd mot skadeverkningar av förhöjt blodsocker, men får i slutänden alltid skulden när en sockersjuk får sin diagnos. Läkaren ser en överviktig/fet patient framför sig och meddelar diagnosen: diabetes typ 2. Klart att skuldfrågan är avgjord i och med detta. Att sockersjukan egentligen började när patienten flera år tidigare började gå upp i vikt är det inte många som tänker på.

Hjärnan är det enskilda organ som i genomsnitt drar mest energi av alla. Under ett dygn rör det sig om i storleksordningen 500 kcal. En mindre del av hjärnan är exklusivt beroende av glukos, medan resten med fördel går på ketoner, en förbränningsprodukt av fettsyror. Om blodsockerhalten är förhöjd så tar även hjärnan sitt ansvar för att sänka mängden skadligt glukos i blodet genom att övergå till ren sockerförbränning. Hjärnan använder glukos som en skyddsmekanism, inte för att det är en viktig energikälla.

"Några förslag på kolhydrater jag tycker du ska stoppa i dig: grovt bröd, knäckebröd (gärna med råg), flingor och müsli (utan tillsatt socker eller fett), potatis, pasta, ris (fullkorn), baljväxter (örter, bönor, linser), dinkel, bulgur, grönsaker, bär och frukt"

Alla dessa består huvudsakligen av av glukos och fruktos, till vilka de bryts ner i tunntarmen. Glukosen blir blodsocker medan fruktosen hamnar i levern. Lite längre fram kan du läsa vad som sker där.

"Av det dagliga du stoppar i dig vill jag se följande fördelning: 60 procent kolhydrater, 12-20 procent protein och, läs noga nu, 20-30 procent fett."

Detta är råd för den naturligt smale, den som inte ens är på väg att bli sockersjuk samt dessutom motionerar tillräckligt för att göra sig kvitt sitt blodsocker.

"Undvik animaliska, mättade fetter, välj de vegetabiliska, omättade."

Detta är ett vanligt men fullständigt ogenomtänkt råd. Det finns två essentiella fettsyror, en omega-3-fettsyra (inflammationshämmande alfalinolensyra) och en omega-6-fettsyra (inflammationsskapande linolsyra). Kroppen behöver dem i i små mängder beroende på ett par unika strukturella egenskaper som de har. Förutom dessa två och några som kroppen bildar av dem finns inga skäl att äta någon större mängd fleromättat fett, snarare tvärtom.

Alla fetter byggs upp av vardera tre fettsyror sammanbundna av en glycerolmolekyl. Fettsyror är kedjor uppbyggda av kol, väte och syre. Vissa är raka med väteatomer på alla platser som är tänkbara, de är mättade. Hos de enkelomättade fattas två väteatomer vilket gör att bindningarna hakar fast i varandra istället. Den extra bindningen är svagare än originalet och osymmetrisk, den böjer därför kolkedjan. Fleromättade fettsyror har två eller flera sådana dubbla, osymmetriska bindningar. Om man jämför lika långa kolkedjor så tar de böjda mer plats och bidrar till att fetter som byggs av dem blir mer lättflytande.

Dubbla bindningar är känsligare än de enkla, beroende på lägre bindningsenergi. Fria radikaler angriper dessa svagheter och oxiderar, härsknar, fettsyrorna. Ju fler omättnadspunkter desto större risk för att de förstörs. De mättade fetterna i kroppen har en hållbarhet på uppåt 9 månader, de enkelomättade når 5 månader medan de fleromättade bara klarar 1-3 månader!

Studier visar att de som äter mycket fleromättade fetter även förbränner dem snabbare, kroppen är helt enkelt tvungen att eliminera svagheterna så snart som möjligt, även detta en skyddsmekanism.

Ätardagar och något ännu viktigare

"...4 veckor ... stenhårt under veckorna ... en och en halv ätardag på fredag kväll och lördag. ... kakor och sånt som jag har längtat ... väger jag ca 8 hg mer på måndag morgon." Det är en uppenbarligen ytterst fokuserad kvinna som skriver detta på ett forum.

Nå, inget konstigt med det. Så jag bläddrar vidare i Firefox och stöter på ett fascinerande diagram. Det är BadGEAR som i sin blogg har en sammanställning sina av erfarenheter tillsammans med ett utförligt viktdiagram. Där finns en också avgörande notering: "Första två månaderna var jag väldigt restriktiv."


Dels ser jag det uppenbara, att vikten gick ner snabbare under denna första tid än under någon annan längre tidsperiod. Men det är inte det "viktiga" (vitsen är avsiktlig!). Nej, det är något helt annat, nämligen jämnheten i den delen av viktkurvan. Det är ett praktiskt/empiriskt/anekdotiskt/epidemiologiskt (välj själv) argument för glykogenets roll i kroppen. Dessutom ger det ett mycket gott skäl till att använda vågen, dagligen eller ännu oftare, för att kontrollera hur man äter.

I kroppen finns olika system för att lagra energi som för tillfället inte behövs. Ett av dem är det som kallas blodsocker, men hos "friska" människor rör det sig om endast 5-8 gram fördelat över hela blodmängden, alltså 20 - 32 kcal. Det räcker för att promenera 300 - 500 meter. (En maratonlöpare förbrukar 60 - 70 kcal/km). Större mängder blodsocker än så skadar på sikt kärlsystemet och därför måste det kvickt användas eller lagras undan.

Närlagringen sker i form av långa glukoskedjor, glykogen, fördelade i muskler och lever. De kan tillsammans buffra med upp till 500 gram glykogen. Eftersom glykogen är en sockerkedja (kolhydrat) så representerar varje gram cirka 4 kcal energi, totalt alltså runt 2000 kcal, ett dygnsbehov. Ju mer av kosten som kommer från sockerkedjor desto mer välfyllda blir dessa buffertlager (s.k. kolhydratladdning).

Glukos och glykogen är hygroskopiskt, vattenbindande, även om det senare är betydligt mer koncentrerad energi. Men, all energi i form av kolhydrater tar extremt mycket plats jämfört med vattenfritt fett. Av det skälet kan levern maximalt härbärgera 100-120 gram glykogen och musklerna 200-300 gram för människor i de vanligaste viktklasserna. De som tränat så att muskelmassan är mycket stor kan naturligtvis rymma mer glykogen, men totalt cirka 2000 kcal brukar vara typiskt. Varje gram glykogen binder 2.7 gram vatten vilket gör att maxförrådet 2000 kcal väger cirka 1.85 kg.

När man på ett eller annat sätt inför en restriktion i omsättningen av glykogen så kommer naturligtvis vikten att variera mindre. Du kan äta mindre mängder av sockerkedjor (kolhydrater), t.ex. enligt LCHF, eller genom tillräckligt kraftig och kontinuerlig kalorirestriktion som t.ex. Viktväkteri, kaloriräknande eller andra former av svältbantning. De nämnda förändringarna eller restriktionerna medför att du, åtminstone till en början, tär på glykogenförråden och börjar konsumera redan upplagrad energi. Kroppens egen förmåga att "bryta fram" energi ur den egna vävnaden är betydligt känsligare för behovet än när du äter. Resultatet blir att blodsockret håller en lägre nivå, anpassad till det faktiska behovet, och det finns inte längre någon anledning att lagra glykogen för att skydda blodådrorna.

Nu till den förkättade vågen:
Det en vanlig åsikt att man inte skall använda vågen för att bedöma sin viktnedgång utan istället lita till måttband/klädstorlekar. Men min slutsats av detta resonemang är diametralt motsatt: Använd vågen ofta, kombinera med din nya kunskap och ett gott omdöme!

Den ger dig fantastisk information, framför allt om du använder den ofta. Om vikten varierar påtagligt under enstaka dagar så är det glykogen + vatten som står för majoriteten av ändringen. Glykogen tillsammans med vatten "kostar" (3.7/4) ≈ 0.93 gram/kcal (alternativt uttryckt: 1.08 kcal/gram), medan fettväv är så "billigt" som ≈ 0.13 gram/kcal (alternativt: 7.5 kcal/gram) då det knappt alls har något vatten med sig. Kvinnan i exemplet ovan har knappast lagt på sig 6000 kcal fettväv, istället är en ökning av glykogenlagret med 864 kcal ( 1.08 kcal/gram * 800 gram) betydligt närmare sanningen. Naturligtvis är såväl glykogen, fettväv som muskler inblandade, men stora, kortsiktiga, variationer beror på glykogenet!

Kortsiktiga viktvariationer är en tydlig indikation på hur du gör insättningar till och uttag ur dina glykogenförråd. Min "drömvåg" fokuserar på viktvariationer, har ett antal minnen för att kunna serva flera personer och inbyggd klocka för att registrera när vägningen sker. Plugga in ett USB-minne för att hämta mätvärdena och ta till datorn för att analysera. Jag har fler tankar om detta, men låt det stanna här.

Detta är särskilt intressant för oss sockersjuka (diabetiker typ 2). Vi har en svaghet i vår hantering av sockerkedjor (kolhydrater), framför allt de som kommer från maten. Kortsiktiga viktvariationer hos oss är en mycket tydlig indikation på att vi belastar ett reglersystem som vi istället borde avlasta.

En vanlig invändning är att vi behöver glukos för t.ex. hjärnan, men de små mängder det är fråga om klarar kroppen av utan problem. När glykogenförrådet sjunker tar en process vid namn glukoneogenes vid och producerar glukos ur aminosyror och fetternas glyceroldel. Även vid mycket långvarig svält förhindrar glukoneogenesen uppkomst av hypoglykemi, s.k. lågt blodsocker.

Denna process startar mycket smidigare hos individer som i vanliga fall undviker mat som höjer blodsockret. Hos en frisk person som äter enligt rådande kostrekommendationer kommer glykos- och glykogenförråden att variera, men är ständigt så välfyllda att glukoneogenesen sällan går igång på allvar. Kroppen använder istället dessa snabbenergiförråd och därför kommer ej fettförbränningen igång eller går på sparlåga.

Du måste räkna med en viss tillvänjningstid innan kroppen övat upp sin förmåga till glukoneogenes. Under den perioden som kan variera mellan ett par dagar till ett par veckor så kommer du att känna dig avslagen.

Se det som ett slags träningsvärk och räkna med att det snart kommer att leda till väsentligt förbättrat livskvalitet!

BadGEAR: Tack för medgivandet att publicera dina observationer.

Surrogatvariabler istället för patientnytta

En artikel i the heart kommenterar att man i läkemedelsförsök på diabetiker koncentrerar sig på surrogatvariabler snarare än hårda ändpunkter och patientnytta

- Too many randomized controlled trials of diabetes drugs are designed with surrogate end points and not with the kinds of end points that actually matter to patients.
Resumé: Alltför många studier av diabetespreparat designas med surrogatändpunkter istället för vad som faktiskt tjänar patientens behov.

They found that "patient-important" outcomes—including cardiovascular events, death, pain, function, and quality of life—were chosen as primary outcomes in just 18% of trials and as primary or secondary outcomes in less than half of the studies.
Resumé: Utfall som är viktiga för patienter väljs som första variabel i endast 18% av studierna.

...the bulk of trials used either surrogate outcomes, such as glycated hemoglobin or cholesterol levels, or physiological/laboratory outcomes (eg, insulin levels, C-peptide levels, etc). Of note, trials of patients with type 2 diabetes were significantly less likely than trials of type 1 diabetes or type 1 and 2 combined to report outcomes important to patients.
Resumé: I studier på diabetiker typ 2 (sockersjuka) var patientnyttiga ändpunkter signifikant mer underrepresenterade.

...there are two likely reasons why trials are continually designed with surrogate end points. ... The second is that trials are designed primarily to gain market approval or new market indications. "These tend to be brief, and they tend to focus on surrogate markers that then are sold as being important," he said.
Resumé: En orsak är att studier fokuserar på surrogatvariabler för att få erkännande på marknaden.

Se även: MatFrisk Blogg på Passagen